JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Благодійна організація «Благодійний фонд «Бердянці-свій для своїх»» (Запоріжжя)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ПІБ заявника
*
Your answer
Стать
Ж
Ч
Clear selection
Номер мобільного телефону
*
Your answer
1. Адреса фактичного проживання та тип житла (орендоване, приватне, гуртожиток, приймаюча сторона та ін.)
Your answer
Адреса житла, яке зазнало пошкоджень/лишилось в окупації тощо
Your answer
2. Вкажіть категорію вразливості
ВПО
Вік 65+
Пошкодження або втрата майна
Поранення внаслідок воєнних дій
Маломобільність, інвалідність
Other:
3. Який вид допомоги вам потрібен?(обрати із запропонованих варіантів)
Термокомплект(термобілизна та шкарпетки)
Комплект для сну(ковдра, плед, подушка, постільна білизна)
Тверде паливо (дрова, вугілля, брикети)
Обігрівачі
Піч-буржуйка
Other:
Якщо ви вибрали термокомплект, то вкажіть розмір
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of doki.vostok-sos.org.
Report Abuse
Forms
