Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Потреба ВПО з Донецької області, які тимчасово проживають на території Черкаської області
Потреба ВПО, які тимчасово проживають на території Черкаської області
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Прізвище та Ім'я По батькові
*
Your answer
Дата народження
*
MM
/
DD
/
YYYY
Номер телефону
*
Your answer
Серія та номер паспорту
*
Your answer
РНОКПП
*
Your answer
Зареєстроване місце проживання
*
Your answer
Фактичне місце проживання (Черкаська область)
*
Your answer
Соціальна категорія
Пенсіонер
Багатодітна сім'я
Малозабезпечена сім'я
Одинока мати
Людина з інвалідністю
Потреба у продуктових наборах (вказувати бажаний склад)
Your answer
Потреба у гігієнічних наборах (вказувати бажаний склад)
Your answer
Потреба у медичних препаратах (вказувати назву або показання для призначення препарату)
Your answer
Потреба для дітей
Канцелярія
Іграшки
Підгузки
Дитяче харчування ( від 0 до 1 року)
Дитяче харчування ( від 1 року до 3 років)
Потреба у побутових товарах
Ковдри
Посуд
Матраси
Потреба в юридичній або психологічній консультації
*
Так
Ні
Згода на обробку персональних даних
*
Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» даю згоду на обробку моїх персональних даних.
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
